In Italia un infermiere assunto nel Servizio sanitario nazionale che vuole medicare un anziano a domicilio, nel suo giorno libero, deve prima chiedere il permesso scritto alla propria azienda sanitaria. E se l'azienda non risponde entro 30 giorni, la legge considera la richiesta respinta.
Nel frattempo mancano decine di migliaia di infermieri, le famiglie aspettano, e lo Stato va a reclutare personale in India. Questo articolo ricostruisce le regole, i numeri e le promesse mancate, e propone cosa cambiare.
Cos'è il vincolo di esclusività degli infermieri
È la regola per cui un dipendente pubblico lavora solo per lo Stato. Nasce dalla Costituzione e si è stratificata in tre norme principali:
- Art. 98 della Costituzione: "I pubblici impiegati sono al servizio esclusivo della Nazione".
- Art. 4, comma 7, Legge 412/1991: con il Servizio sanitario nazionale può esistere un solo rapporto di lavoro.
- Art. 53 del D.Lgs. 165/2001: il dipendente pubblico non può esercitare professioni né svolgere incarichi retribuiti senza autorizzazione dell'amministrazione.
Il principio ha un senso: evitare conflitti di interesse e garantire che chi lavora nel pubblico non trascuri il servizio. Il problema è come viene applicato a una professione che manca in tutto il Paese.
Il paradosso è evidente: i medici del SSN hanno da decenni strumenti come l'intramoenia. Gli infermieri, che sono la figura più scarsa, restano i più vincolati.
Una deroga "temporanea" che dura dal 2021
La sospensione del vincolo nasce in emergenza Covid e da allora vive di proroghe annuali. Ogni volta si promette la riforma strutturale, ogni volta arriva un rinvio.
| Anno | Norma | Cosa ha cambiato |
|---|---|---|
| 2026 | Milleproroghe, DL 200/2025 (art. 5, c. 7), convertito a fine febbraio | Deroga prorogata al 31 dicembre 2027, autorizzazione sempre obbligatoria |
| 2025 | Question time del ministro Schillaci (18 novembre) | Proroga annunciata perché i dati regionali sono incompleti |
| 2023 | DL 34/2023 "Bollette", art. 13 | Tolto il tetto orario, deroga fino al 2025, nulla osta aziendale obbligatorio |
| 2022 | Milleproroghe DL 198/2022 | Deroga al 2023, tetto portato a 8 ore settimanali |
| 2021 | DL 127/2021, art. 3-quater | Prima deroga: massimo 4 ore a settimana fuori servizio |
| 2021 | DL 41/2021 "Sostegni" | Deroga solo per vaccinare contro il Covid |
Nel 2023 il governo presentò il decreto come la fine del vincolo. Nel testo finale diventò una sospensione a scadenza, con l'autorizzazione dell'azienda come condizione. È quella condizione il vero problema.
Libera professione per infermieri dipendenti pubblici: dove si blocca tutto
L'infermiere pubblico oggi può fare libera professione fuori orario, anche a domicilio per singoli pazienti. Ma solo dopo un'autorizzazione preventiva della sua azienda, che secondo le linee guida delle Regioni può concederla solo se:
- l'attività garantisce prima di tutto le esigenze organizzative del SSN;
- viene rispettata la normativa sull'orario di lavoro e sul riposo;
- il vertice aziendale attesta che il permesso non pregiudica lo smaltimento delle liste d'attesa.
La terza condizione è la più elastica. Le liste d'attesa in Italia sono croniche: un'azienda può sempre sostenere che quel professionista serve in reparto. È esattamente ciò che denunciano Nursing Up e la FNOPI: dinieghi in prima istanza motivati con le liste d'attesa, e pochissimi infermieri che alla fine intraprendono il percorso.
Il silenzio vale come "no"
Per la regola generale dell'art. 53, comma 10, del D.Lgs. 165/2001, l'amministrazione ha 30 giorni per rispondere. Se l'incarico viene da un'altra amministrazione pubblica, il silenzio vale come sì. Per ogni altro caso, famiglie e privati compresi, il silenzio vale come diniego definitivo.
In pratica: un anziano dimesso ieri con una ferita da medicare non può aspettare un mese. E se l'ufficio personale non risponde, la risposta è no per legge.
Regole diverse per ogni azienda
Ogni azienda deve adottare un proprio regolamento. Il ministro Schillaci ha ammesso in Parlamento che non tutte le aziende lo hanno fatto e che non tutte le Regioni hanno inviato i dati richiesti. Risultato: lo stesso infermiere ottiene il permesso in una ASL e se lo vede negare in quella accanto.
Il monitoraggio trimestrale chiesto dal Ministero dal 2023 (richieste arrivate, accolte, respinte) resta parziale. Nessuno sa quante autorizzazioni vengano negate in Italia. E senza dati, la politica rinvia.
Chi paga il conto: le famiglie
L'assistenza a domicilio pubblica è cresciuta nei numeri ma si è assottigliata nelle ore. Chi ha un genitore allettato lo sa: l'ADI arriva, ma per poco.
- Più assistiti: nel 2025 l'11,3% degli over 65 ha ricevuto almeno una prestazione domiciliare, oltre il target PNRR (AGENAS).
- Meno ore: tra il 2018 e il 2023 le ore annue per anziano assistito sono scese da circa 18 a 15,8 (CREA Sanità, ripreso da Salutequità). Quindici ore in un anno.
- Cure più leggere: la quota di anziani seguiti con cure di base è salita dal 41,3% al 58,9%, mentre la presa in carico integrata e continuativa è scesa dal 58,7% al 41,1% (Il Sole 24 Ore, agosto 2026).
- Pochi infermieri: 6,9 ogni 1.000 abitanti contro una media UE di 8,4, secondo l'OCSE. La FNOPI stima 65.000 infermieri mancanti subito; Nursing Up ne conta 175.000 per allinearsi all'Europa (Mondo Sanità).
Il resto lo coprono le famiglie: pagano di tasca propria un libero professionista, se lo trovano. Secondo la FNOPI i liberi professionisti sono circa 30.000, a fronte di una domanda che ne richiederebbe almeno il doppio.
Nel mezzo ci sono gli infermieri dipendenti del SSN, disponibili fuori turno, che per aiutare un vicino di casa devono superare una procedura autorizzativa pensata per il pubblico impiego generico.
Il paradosso: cerchiamo infermieri all'estero e blocchiamo i nostri
Lo Stato tratta la carenza come un'emergenza quando si tratta di importare personale, e come un rischio quando si tratta di liberare quello che ha già.
- Reclutamento estero: a maggio 2026 Italia e India hanno firmato una dichiarazione d'intenti per la mobilità di infermieri indiani (Edunews24).
- Deroghe sui titoli: a fine 2025 lavoravano in Italia quasi 20.000 infermieri ammessi con procedure derogatorie (Eurispes).
- Fuga all'estero: circa 5.770 infermieri italiani sono partiti nel 2025, soprattutto verso Regno Unito e Svizzera.
- Stipendi: circa 32.400 euro medi annui contro 39.800 della media OCSE.
Un infermiere pagato poco, a cui si chiede un permesso per arrotondare fuori turno, ha un incentivo semplice: andarsene. Il vincolo, pensato per proteggere il servizio pubblico, finisce per svuotarlo.
L'Eurispes lo scrive chiaramente nel suo studio "Oltre il lavoro dipendente": il problema non è solo quanti infermieri abbiamo, ma un mercato del lavoro che non riesce a trattenerli e a metterli dove servono.
Il caso infermierevicino.it: infermieri che hanno paura di farsi trovare
Ho fondato infermierevicino.it, una piattaforma che mette in contatto le famiglie con infermieri disponibili a domicilio. Costruendola ho toccato con mano il problema raccontato in questo articolo: molti infermieri dipendenti del pubblico esitano a iscriversi a un servizio del genere, per paura di conseguenze sul posto di lavoro, fino al timore di essere licenziati.
Non è una paura irrazionale. Chi svolge un incarico retribuito senza autorizzazione deve versare i compensi alla propria amministrazione e risponde sul piano disciplinare (art. 53, comma 7, D.Lgs. 165/2001). La legge 662/1996 considera la violazione del divieto una giusta causa di recesso dal rapporto di lavoro. Il rischio, sulla carta, è reale.
Il risultato è paradossale. Un infermiere che lavora bene, che ha tempo libero e che vorrebbe aiutare, preferisce restare invisibile. Oppure lavora "a nero", senza fattura, senza assicurazione e senza tutele per il paziente. Una regola nata per proteggere il servizio pubblico spinge l'assistenza verso il sommerso.
E chi ne paga le conseguenze? Chi non ha una rete. La famiglia benestante trova comunque un infermiere tramite conoscenze o paga una struttura privata. Quella senza contatti e senza soldi resta con le 16 ore l'anno dell'ADI. È il solito schema italiano: il servizio esiste, ma arriva prima a chi conosce la persona giusta.
Come potrebbe svegliarsi l'Italia
La tecnologia per rendere l'assistenza domiciliare accessibile a tutti esiste già. Manca la cornice normativa che permetta di usarla alla luce del sole. Tre passi basterebbero a cambiare le cose:
- Un'autorizzazione che si ottiene in un clic. Una richiesta digitale unica, con risposta automatica positiva dopo 30 giorni, sostituirebbe moduli cartacei e uffici del personale che non rispondono.
- Un attestato verificabile. Un codice pubblico di autorizzazione, consultabile dalle famiglie e dalle piattaforme, farebbe emergere chi è in regola e renderebbe il sommerso meno conveniente.
- Tariffe accessibili sostenute dal pubblico. Voucher o rimborsi per le famiglie con ISEE basso, spendibili con infermieri autorizzati, porterebbero l'assistenza a chi oggi non può permettersela.
Non servono miliardi. Serve smettere di trattare un infermiere che aiuta un vicino nel giorno libero come un sospettato.
Le ragioni di chi difende il nulla osta
Una critica seria deve misurarsi con gli argomenti dell'altra parte. Sono tre, e hanno un fondo di verità.
- Il riposo: un infermiere che fa un turno di notte e poi lavora privatamente rischia errori. L'orario massimo e il recupero sono tutele per i pazienti.
- Il conflitto di interessi: chi lavora in una struttura potrebbe dirottare pazienti verso la propria attività privata, o lavorare per chi ha contratti con la sua azienda.
- Il servizio pubblico prima: il Ministero ha ribadito che la libera professione non deve diventare esternalizzazione, ma una risposta temporanea alla domanda di cura.
Nessuno di questi rischi però richiede un permesso discrezionale caso per caso. Il riposo si tutela con i limiti di orario, già previsti dal D.Lgs. 66/2003. Il conflitto di interessi si previene con divieti precisi e controlli a campione. Oggi invece si usa lo strumento più lento e opaco per risolvere problemi che hanno soluzioni più semplici.
Cosa deve cambiare: cinque proposte concrete
La strada è già scritta in Parlamento. Nel disegno di legge delega sulle professioni sanitarie (AC 2700), la maggioranza ha proposto che i medici del SSN possano lavorare fuori orario con una semplice comunicazione all'azienda. Un emendamento parallelo, il 3.38, chiede il superamento del vincolo anche per infermieri e professioni sanitarie del comparto (Quotidiano Sanità). A fine settembre 2026 il testo è ancora all'esame della Camera.
Ecco cosa serve:
- Dalla richiesta alla comunicazione. L'infermiere comunica l'attività esterna; l'azienda può opporsi solo per motivi specifici e scritti. Come si propone per i medici.
- Silenzio-assenso, non silenzio-diniego. Se l'azienda non risponde entro 30 giorni, il permesso si intende concesso. Il ritardo dell'amministrazione non può ricadere su pazienti e professionisti.
- Via la clausola generica sulle liste d'attesa. Il diniego va legato a dati del singolo reparto e del singolo professionista, non a un obiettivo aziendale che vale sempre.
- Una norma strutturale, non l'ennesima proroga. Dal 2021 si vive di scadenze annuali: nessun infermiere apre partita IVA e investe su un'attività che potrebbe diventare illegale il 1° gennaio.
- Dati pubblici. Ogni Regione pubblichi ogni tre mesi richieste, autorizzazioni e dinieghi per azienda. Quello che oggi il Ministero non riesce nemmeno a raccogliere.
Regole chiare servono anche al servizio pubblico: un infermiere libero di integrare il reddito in modo trasparente è un infermiere che ha un motivo in meno per partire.
Cosa può fare oggi una famiglia
Finché la regola non cambia, un infermiere a domicilio si trova comunque. Tre passi pratici:
- Chiedi prima l'ADI al medico di famiglia o al distretto della tua ASL: è gratuita, anche se con poche ore.
- Cerca un infermiere libero professionista, che non ha bisogno di alcun nulla osta. Verifica sempre l'iscrizione all'albo sul portale della FNOPI.
- Se l'infermiere è dipendente pubblico, chiedigli se ha l'autorizzazione della sua azienda. Senza, rischia sanzioni disciplinari e tu resti senza copertura in caso di problemi.
E se sei un infermiere a cui il permesso è stato negato senza motivazione: il diniego deve essere motivato in modo specifico. Rivolgiti al tuo Ordine provinciale (OPI) o al sindacato.
Domande frequenti sul vincolo di esclusività degli infermieri
Il vincolo di esclusività degli infermieri è stato abolito?
No. È sospeso fino al 31 dicembre 2027 per le professioni sanitarie del comparto, ma serve l'autorizzazione preventiva dell'azienda di appartenenza.
Un infermiere dell'ospedale può lavorare privatamente a domicilio?
Sì, fuori dall'orario di servizio e solo dopo il nulla osta della sua azienda sanitaria. Senza autorizzazione rischia sanzioni disciplinari.
Quanto tempo ha l'azienda per rispondere?
30 giorni. Per la regola generale dell'art. 53 del D.Lgs. 165/2001, se l'incarico viene da un privato, il silenzio vale come diniego.
Perché l'azienda può dire di no?
Per esigenze organizzative, per il rispetto dell'orario di lavoro, o se il permesso pregiudica lo smaltimento delle liste d'attesa. Il diniego deve essere motivato.
Cosa succede dal 2028?
Se il Parlamento non interviene, torna il vincolo pieno. Il ddl delega sulle professioni sanitarie, in esame alla Camera, potrebbe renderne strutturale il superamento.
Un infermiere dipendente pubblico può aprire la partita IVA?
Sì, finché dura la deroga e solo con il nulla osta dell'azienda. Per la libera professione servono partita IVA e iscrizione alla cassa previdenziale ENPAPI, e l'attività va svolta fuori dall'orario di servizio.
Che differenza c'è con i medici?
I medici del SSN hanno l'intramoenia e, con il ddl delega in discussione, potrebbero lavorare fuori orario con una semplice comunicazione. Per gli infermieri resta l'autorizzazione preventiva.
Serve un'autorizzazione per un infermiere libero professionista?
No. Il nulla osta riguarda solo i dipendenti pubblici. Un libero professionista iscritto all'albo può lavorare a domicilio senza permessi.
Fonti
- Quotidiano Sanità – Milleproroghe convertito, deroga incompatibilità al 2027
- OPI Napoli – Libera professione e deroga al divieto di cumulo di impieghi
- Ministero della Salute – Question time sul vincolo di esclusività
- Quotidiano Sanità – Documento delle Regioni sull'applicazione della norma
- Filodiritto – Incarichi extraistituzionali e silenzio-diniego
- Il Personale – Procedimento di autorizzazione e sanzioni
- Nursing Up – Libera professione infermieri, si cambi ora
- Consulcesi – Libera professione infermieri pubblici e art. 13
- Quotidiano Sanità – Emendamenti al ddl delega professioni sanitarie
- AGENAS – Monitoraggio assistenza domiciliare
- Il Sole 24 Ore – Cure a casa per 1,7 milioni di anziani ma le ore calano
- LaPresse – Studio Eurispes sulla carenza di infermieri
- CGS – Rapporto OCSE Profilo della Sanità 2025